Úvaha o kolektivní imunitě, korupci v očkování, nežádoucích účincích očkování a potřebných informacích pro správné rozhodování v otázkách očkování.
Úvod: Děti, které rodiče nechtějí nechat naočkovat, někteří pokládají za tzv. „černé pasažéry“.  Neočkované děti „zdarma“ čerpají z ochrany proti epidemiím, kterou zajišťuje očkovaná populace a zároveň zvyšují riziko výskytu epidemií.

Rodiče neočkovaných dětí ohrožují:

• 
  osoby, které se očkovat nemohou s ohledem na svůj zdravotní stav,


• 
  očkované osoby, protože žádné očkování není 100% účinné, a


• 
  své děti a ostatní děti, jejichž rodiče se je rozhodli neočkovat.

Je proto žádoucí, aby stát donucovacím prostředkem zajistil proočkovanost u všech dětí, jejichž zdravotní stav to umožní.

Diskuse však tak jednoduchá není.

Argument „neočkovaný je černým pasažérem“ lze obrátit: černým pasažérem je i očkovaný člověk. Očkovaní lidé jsou častěji hospitalizovaní než neočkovaní, a to v důsledku nežádoucích účinků očkování. Výdaje na léčbu očkovaných hradí stát z veřejného rozpočtu. Proto je rozumné děti neočkovat – dokud neexistují naléhavé důvody, jako jsou epidemie – aby zbyly veřejné prostředky pro osoby, které onemocní bez vlastního zapříčinění a bez zapříčinění svých rodičů. Jedná se o stejný argument černého pasažéra jako v případě kuřáků, kteří nadměrně zatěžují zdravotní systém.

Oba argumenty pro to, kdo je v otázce očkování černým pasažérem, mají samozřejmě i své problémy:

• Úskalím převrácené argumentace proti očkovaným uvedené výše je samozřejmě to, že očkování chrání proti epidemiím, které by jinak mohly vypuknout, kdyby se očkovat přestalo.


• Argument „neočkovaný je černým pasažérem“ je zase problematický v tom, že nezohledňuje skutečnost, že v případě vysoké proočkovanosti, kdy je i každý neočkovaný chráněn proti epidemiím, zvyšují tyto neočkované osoby celkové zdraví populace, protože netrpí nežádoucími účinky očkování.

Při zvažování všech pro a proti povinného očkování je potřeba argumentovat sofistikovaněji.

Kolektivní imunita a optimální proočkovanost:

Podrobnější argumentaci v oblasti „kolektivní imunity“ poskytuje článek „Herd Immunity and Compulsory Childhood Vaccination: Does the Theory Justify the Law?“ (Holland a Zachary, in Oregon Law Review) – přístupný zde: http://olr.uoregon.edu/files/2014/08/Holland.pdf (zejm. od str. 40).

Dle článku výše lze, na základě teorie her a dynamických systémů, doložit, že pro každou nemoc existuje v populaci optimální hladina (procento) očkovaných, která zajistí nejvyšší míru zdraví, z čehož vyplývá následující:

• Když procento očkovaných klesne pod tuto hladinu (tj. je málo očkovaných), je rozumné očkovat, jelikož riziko nákazy nemocí převáží nad rizikem nežádoucích účinků očkování.


• Když je naopak procento očkovaných vyšší než tato hladina očkovaných (tj. je hodně očkovaných), převáží riziko vedlejších účinků nad ochranou, kterou očkování poskytuje, protože riziko nákazy nemocí je nízké. V tomto případě je rozumné neočkovat.

Očkování má například vyšší přidanou hodnotu tehdy, kdy také riziko nákazy nemocí je vysoké (např. když vypukla v okolí epidemie), a má nižší přidanou hodnotu, když riziko nákazy nemocí je nízké (např. u dětské obrny, která se v ČR naposledy objevila v 60. letech).

Z úvahy výše vyplývá také, že:

(a) pokud je očkování bez nežádoucích účinků a zároveň je účinné a chrání proti nebezpečným nemocím, tak má smysl očkovat;

(b) pokud má očkování časté nebo vážné vedlejší účinky, je málo účinné nebo chrání proti málo škodlivým nemocím, nemá smysl očkovat;

(c) pokud nemoc není nakažlivá (např. tetanus), neexistuje žádný ochranný efekt „kolektivní imunity“, a tudíž je riziko nákazy nemocí nezávislé na proočkovanosti zbývající části populace.

Shrneme-li předchozí diskusi o rizicích očkování, rozhodnutí, zda je rozumné očkovat, či neočkovat, závisí na:

(1)   účinnosti očkování

(2)   nežádoucích účincích očkování

(3)   zdravotních následcích nemoci, proti které se očkuje

(4)   nakažlivosti nemoci

(5)   proočkovanosti populace

Jestliže rodiče mají v otázkách (1) až (5) uvedených výše dostatečné informace, svým rozhodnutím, zda očkovat, či neočkovat, zároveň také společně dosáhnou takové hladiny proočkovanosti, která zajistí optimální zdraví celé populace.

Dále lze poznamenat, že teorie „kolektivní imunity“ má několik předpokladů, které však nejsou splněné v následujících ohledech:

• Teorie kolektivní imunity vyžaduje, aby očkovaní a neočkovaní byli v populaci rovnoměrně rozložení. Tento předpoklad neplatí, a bude platit tím méně, pokud se zavede segregace očkovaných a neočkovaných regulováním přístupu do školek apod. V důsledku toho se zvýší riziko epidemií, když se neočkovaní navzájem nakazí.


• U některých povinných očkování, která byla zavedena relativně pozdě (např. MMR, tj. očkování proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím) není proočkovaná velká část dospělé populace, a tudíž není zajištěna kolektivní imunita vůči těmto nemocím.


• Neplatí zásada „jednou očkovaný navždy očkovaný“. Očkovací ochrana se oslabuje věkem (různě rychle pro různá očkování). Proto jsou zavedené tzv. „boostery“ – imunitu posilující očkovací dávky v pozdějším věku, které však nejsou povinné.

K informacím (1) až (5) bohužel rodiče, lékaři, politikové ani ústavní soudci nemají dobrý přístup, a tak jim chybí dostatečné podklady pro to, jak správně rozhodnout, zda a kdy očkovat.

V ještě omezenějším rozsahu jsou pak přístupné informace o tom, jak a zda lze snížit výskyt nežádoucích účinků očkování a jak zohlednit specifika každého dítěte – jako např. rozložením očkování do více dávek (hexavalentní vakcína např. přitom zahrnuje očkování proti šesti nemocím), zvýšením věku prvního očkování, změnou očkovacích látek, screeningem před očkováním (týkajícím se např. autoimunitních reakcí a imunodeficience), různým přístupem podle různých skupin dětí (např. podle pohlaví dítěte, rodinné anamnézy, genetické predispozice) nebo předčasným ukončením očkovacího programu, např. po projevu prvních nežádoucích účinků.

O korupci v očkování a jak ji snížit:

Nedostatečná informovanost, která znemožňuje poučené zvažování toho, zda rizika očkovat převáží nad riziky neočkovat, je v nemalé míře způsobena korupcí ve farmaceutickém průmyslu. Zpráva Evropské komise o boji proti korupci v EU z roku 2014, COM(2014) 38, (přístupná zde: http://ec.europa.eu/dgs/home-affairs/e-library/documents/policies/organized-crime-and-human-trafficking/corruption/docs/acr_2014_cs.pdf , str. 17) jmenuje dvě odvětví jako „zvlášť ohrožená korupcí“: „městská výstavba a stavebnictví“ a „zdravotnictví“ – „zejména v oblasti zadávání zakázek a farmaceutického průmyslu“.

Z finančního pohledu lze schválení očkovací látky přirovnat k udělení veřejné zakázky farmaceutickému průmyslu. Ziskovost zakázky je nejvyšší, když je očkování plně hrazené, povinné a když na prodej očkovací látky proti dané nemoci má jedna společnost monopolní postavení. Podle zprávy Evropské komise výše lze očekávat, že oblast rozhodování o očkování je nejspíš „zvlášť ohrožená korupcí“.

V České republice rozhoduje o očkovacím kalendáři ministr zdravotnictví (viz např. http://www.vzp.cz/klienti/programy-prevence/preventivni-prohlidky/ockovani ), a to zejména na základě doporučení Národní očkovací komise. Předsedou komise je hlavní hygienik, který zároveň je náměstkem ministra zdravotnictví. Členy komise jsou zástupci odborné společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, Ministerstva zdravotnictví a Státního zdravotního ústavu a jsou jmenovaní ministrem zdravotnictví na dobu neurčitou (zdroj: http://www.mzcr.cz/obsah/narodni-imunizacni-komiseniko-_1983_5.html). Složení komise se od jejího založení ministryní Jourovou v roce 2010 zásadně nezměnilo. Rozhodování komise a ministra zdravotnictví ve věcech očkování je ve srovnání s legislativními procesy nebo se zadáváním veřejných zakázek neprůhledné.

Následující odkazy přinášejí další informace o korupci a o střetech zájmů v oblasti očkování a rovněž doporučení, jak korupci snížit:

• 
  „Vliv farmaceutických společností, očkování a reklama – Analýza právní úpravy a praxe v České republice“, Liga lidských práv, 2012 – přístupný zde: http://llp.cz/wp-content/uploads/vliv_farmaceutickych_spolecnosti_ockovani_reklama.pdf .

Komentář: Publikace se věnuje střetům zájmů v českém očkovácím prostředí a dokládá, jakým způsobem farmaceutické společnosti odměňují členy Národní očkovací komise a odborné společnosti, které tito zastupují.

• 
  „Institutional Corruption of  Pharmaceuticals and the Myth of Safe and Effective Drugs“ (Donald W. Light, Joel Lexchin a Jonathan J. Darrow, in Journal of Law, Medicine and Ethics, 2013, Vol. 14, No. 3: 590-610) – přístupný zde: http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=2282014 .

            Komentář: Článek dokládá rozsáhlou korupci ve farmaceutickém odvětví.

• Další články jsou uvedeny zde: https://drive.google.com/open?id=0B-f7j9rJr7c2Q1dlMUs4ei10XzA&authuser=0 .

O nežádoucích účincích:

Pro informované rozhodování o očkování je mimo jiné potřeba znát rizika a závažnost nežádoucích účinků očkování (bod (2) výše). S ohledem na rozsáhlou korupci ve farmaceutickém odvětví nemusí názor „autorit“, „odborníků“ a producentů vakcín nutně být nezkreslený.

Přitom se ukazuje, že nežádoucí účinky očkování nejsou přesně známé, protože neexistuje žádná kvalitní studie bezpečnosti očkování, která by zkoumala dlouhodobé zdraví plně očkovaných a plně neočkovaných. Před zaváděním nové očkovací látky na trh se účinky této látky porovnávají s jinou očkovací látkou, a nikoliv s placebem. Výzkyt nežádoucích účinků se obvykle nezkoumá déle než několik měcíců po podání poslední očkovací látky, např. do dvou let věku dítěte. Tím se však znemožní zjistit ty nežádoucí účinky, které se obvykle projevují a diagnostikuji později, jako jsou poruchy nervové soustavy, vývojové poruchy nebo autoimmunní onemocnění. Relativně nízký počet účastníků klinických studií dále limituje detekovatelnost nežádoucích účinků ve studíích (viz http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2446471/ ).

Šéfredaktor časopisu The Lancet Richard Horton konstatoval dne 11.4.2015, že „velká část vědecké literatury, možná polovina, může prostě být nepravdivá“, a že mimo jiné v důsledku této skutečnosti „věda směřuje do temnot“ (zdroj: http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736%2815%2960696-1.pdf). Dále se korupce se objevuje častěji ve farmaceutickém výzkumu než v ostatních oborech (viz studie pod bodem 2, https://drive.google.com/open?id=0B-f7j9rJr7c2Q1dlMUs4ei10XzA&authuser=0 ). To platí i pro výzkum týkající se nežádoucích účinků očkování, který je bohužel obecně nedostatečný. Uznávaný institut Cochrane např. po zhodnocení 4889 článků týkajících se očkování MMR konstatoval, že „design studií a informace o výsledcích v oblasti bezpečnosti MMR vakcín jsou do značné míry nedostatečné“ („Vaccines for measles, mumps and rubella in children“ od autorů Demicheli V., Rivetti A., Debalini MG, Di Pietrantonj C., in Cochrane Database Syst Rev. 2012 – přístupný zde: http://www.princeton.edu/~sswang/ASD/Cochrane-MMR-autism.pdf). Neadekvátní jsou tím pádem bohužel i referenční studie používané Světovou zdravotnickou organizací a Evropským střediskem pro kontrolu nemocí pro vydávání doporučení ohledně očkování. Hodnocení vědeckých podkladů pro doporučení těchto dvou institucí v oblasti týkajícíh se přičinné souvislosti mezi očkováním MMR a autismu je uvedené zde: https://drive.google.com/open?id=0B-f7j9rJr7c2TzFwWVhBYUlmOTQ&authuser=0 .

Jelikož informace o nežádoucích účincích očkování jsou z vědeckého pohledu „do značné míry nedostatečné“, musejí se potom jedinci při rozhodování spoléhat na méně hodnotné zdroje, např. na „neoficiální studie“ jako zde: http://www.vaxchoicevt.com/science/studies-comparing-vaccinated-to-unvaccinated-populations/ a zde: http://www.fourteenstudies.org/ourstudies.html .

Vzhledem k tomu, že potřebné podklady pro posouzení přínosu a rizik očkování (tedy mj. informace dle (1) až (5) výše) nejsou jednoduše přístupné, pokud vůbec existují, spoléhají se lidé na jinou informaci a na své vlastní přesvědčení. Lidé, kteří o očkování rozhodují, jsou tím vystaveni velkému riziku, že rozhodnou způsobem, který bude mít negativní dopad na zdraví jejich dětí a zdraví celkové populace.

Příkladem různého zhodnocení rizik a přínosů očkování může být očkování MMR proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím:

• někteří očkují proti těmto nemocem, protože hodnotí riziko nákazy a nebezpečnost nemocí jako vysoké, mimo jiné v důsledku zpráv o nedávném výskytu spalniček v Berlíně, kde na spalničky zemřelo neočkované dítě (http://relax.lidovky.cz/nocni-mura-z-berlina-nemecke-ne-ockovani-na-vlastni-kuzi- pjs-/zajimavosti.aspx?c=A150302_152657_ln-zajimavosti_ape). Zároveň věří, že riziko vážných nežádoucích účinků očkování není vysoké (např. po přečtení odpověď .


• jiní neočkují MMR, protože se spoléhají na informace z „alternativních“ internetových stránek, které mj. uvádějí, že za posledních deset let zemřelo v USA 108 dětí po očkování MMR, přičemž žádné dítě nezemřelo na spalničky (http://www.naturalnews.com/048518_measles_vaccines_CDC_data.html ). Uvádí také, že úmrtnost na spalničky byla téměř nulová již před zaváděním očkování MMR v 60. letech (http://www.whale.to/a/graphs.html ).

Kdo zajistí potřebné informace pro rozhodování v otázce očkování?

Zřejmě nebude v zájmu výrobců očkovacích látek porovnávat zdraví očkovaných a neočkovaných (tj. bod (2) výše), protože by se jim následně mohly snížit zisky jak z prodeje vakcín, tak i z prodeje léků proti nemocím, které očkování přivodilo.

Studie bezpečnosti očkování musí tedy být zajištěná jiným způsobem, např. legislativně. Příklad staršího návrhu zákona (z USA), který by takové porovnání zajistil, je zde: http://web.archive.org/web/20070628020821/http://maloney.house.gov/documents/health/mercury/20060727Vaccines.pdf . Data pro studii očkovaných a neočkovaných lze získat např.: sběrem dat od pediatrů (data již sbírají hygienici a SÚKL), dotazníkovým šetřením, prováděním dvojitě zaslepených studíí na zvířatech,  nebo analyzováním dat věkových skupin dětí buď ze zahraničí (např. z Dánska) nebo z ČR. Další diskuse zde: https://drive.google.com/open?id=0B-f7j9rJr7c2U3haeDM4eVBOdVU&authuser=0 .

Porovnání zdaví očkovaných a neočkováných dětí by taky mělo tu přidanou hodnotu, že by zajistilo kvalitní data o zdraví dětí v ČR, např. týkajících se výskytu poruch vývoje, jako jsou autismus, ADHD a poruchy řečí (vice informace: http://www.uzis.cz/cz/mkn/F80-F89.html ). Taková informace v ČR nyní neexistuje.

Závěr:

Pokud by se  uskutečnila kvalitní a transparentní studie ohledně dlouhodobého zdraví očkovaných a neočkovaných a pokud by byly přístupné ostatní informace uvedené v bodech (1) až (5) výše, mohly by osoby, které o očkování rozhodují, tj. rodiče, lékaři, politici a ústavní soudci, rozhodovat způsobem, který by zlepšil celkové veřejné zdraví a zejména zdraví našich dětí.